BEA : Accidents ferroviaires et facteurs humains

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BEA : Accidents ferroviaires et facteurs humains

Un rapport récent du BEA analyse les facteurs humains et organisationnels mis en jeu dans quatre événements ferroviaires récents

Depuis le déraillement de Brétigny-sur-Orge la sécurité ferroviaire, qui faisait la fierté de la SNCF, est devenue son point faible. Sur le plan judiciaire, l'enquête sur la catastrophe menée par les juges d'instruction a alterné rapports accusateurs sur la piètre qualité de la maintenance des voies, et révélations embarrassantes pour la direction.

Les problèmes en matière de maintenance n'ont cessé de s'accumuler. Pendant que des accidents faisaient la une de l'actualité, d'autres incidents sont passés relativement inaperçus parce qu'ils n'ont pas fait de victimes, mais n'en sont pas moins très préoccupants.

Au point que le Bureau enquête accident (BEA), dépendant du secrétariat d'Etat aux Transports, a commandé à un cabinet d'experts indépendant (UGERON-sonovision-Ligeron group) un rapport d' « analyse des facteurs humains et organisationnels » sur quatre « événements ferroviaires récents » : l'accident de Denguin ; la déviation à plus de 80 km/heure d'un RER A sur une voie de service à Saint-Germain-en-Laye le 18 décembre 2014 ; le déraillement d'un TGV circulant à vide gare de Lyon le 28 janvier 2015 ; et le freinage d'urgence d'un TER pour éviter de rattraper un TGV à l'arrêt devant lui à la Possonnière (Maine-et-Loire), le 23 février de la même année.

Le rapport des experts a été mis en ligne sur son site par le BEA, le 19 janvier.

http://www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr/IMG/pdf/AnalyseFacteursHumains-Organisationnels.pdf

Pour le moins ses conclusions sont alarmantes, notamment sur la maintenance de la signalisation électrique (SE) du réseau. L'accident de Saint-Germain-En-Laye, par exemple, est dû à une erreur de câblage lors d'une intervention sur le circuit de contrôle, erreur qui a inversé la commande de l'aiguillage. Gare de Lyon, c'est une opération de maintenance préventive mal exécutée deux heures auparavant par deux agents inexpérimentés qui est à l'origine du déraillement. A la Possonnière, un autre agent, intervenant dans l'urgence, « a confondu deux bornes électriques »

Le rapport pointe cependant que ces erreurs humaines sont favorisées par un contexte de forte tension sur les effectifs,. Mise en service de lignes à grande vitesse, travaux de régénération… « De nombreux agents se sont détachés […] pour les besoins de ces chantiers importants », ce qui impacte la maintenance courante. Un phénomène aggravé par une vague de départs d'agents expérimentés.

Il note également que les référentiels de maintenance « sont complexes, imprécis, multiples sur un même aspect technique (et parfois même divergents), ce qui en contexte opérationnel, les rend difficilement utilisables ».

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